Ein 83-jähriger Patient erscheint mit einem Visus von 0.3 bei Katarakt, massiver Synchisis nivea mit der Frage zur Katarakt-Operation. Abbildung 1 zeigt das Fundusfoto. Die Makula scheint unstrukturiert, indessen ist wegen der zahlreichen Glaskörpertrübungen keine Aussage möglich. Im OCT findet sich aber eine adulte vitelliforme Makulopathie (Abb. 2). Was tun Sie?

Abb. 1 Fundusfotografie. Die zahlreichen Glaskörpertrübungen verdecken die Makulastruktur. Eine Makulopathie kann nur vermutet werden.

Abb. 2 Spectral Domain SD OCT. Die Makula zeigt eine flache zentrale Vertiefung, subretinales Material im Sinne einer adulten vitelliformen Makulopathie, eine unregelmässige Rezeptorschicht, aber keine Exsudation. Zahlreiche Glaskörpertrübungen präsentieren sich als hyperreflektive Verdichtungen im Glaskörperraum und als Spiegel-Artefakte unterhalb der Choroidea.

Die zu diskutierenden Fragen lauten:

Alleinige Katarakt-Operation? Kombinierte Vitrektomie-Katarakt-Operation? Prophylaktische anti-VEGF-Injektion? Nach guter Aufklärung und mit Illustration der Pathologien anhand der OCT-Bilder wählt der Patient die alleinige Katarakt-Operation. Nach der erfolgreichen Operation steigt der Visus auf 0.6, der Patient ist hochzufrieden trotz der zahlreichen Glaskörpertrübungen. Drei Monate nach der Operation erfolgt ein Visuabfall auf 0.4 bei exsudativer Makulopathie, die mit 27 anti-VEGF-Injektionen über 5 Jahre stabil bei einem Visus von 0.6 – 0.8 gehalten werden kann.

Fazit: Bei Makulopathie ist ein Makula-OCT sinnvoll, um einen Eingriff besser zu planen, den Patienten gut aufzuklären und den weiteren Verlauf besser beurteilen zu können, vor allem bei reduziertem Einblick infolge Korneapathologie, Katarakt oder Glaskörpertrübungen. Ein Standard Spectral Domain OCT genügt. Neuere 1050 nm Swept Source OCT Scanner arbeiten mit einer für den Patienten unsichtbaren Wellenlänge, sind viel schneller und erzeugen weniger Artefakte. Trübungen sind aufgrund der kürzeren Wellenlänge transparenter, sodass wie in diesem Fall Glaskörpertrübungen verschwinden und ein ungehinderter Einblick auf eine Makulopathie erfolgt. Es ist nun einfacher erkennbar, dass neben der Makulopathie zusätzlich eine feine, epiretinale Gliose besteht und der Glaskörper zentral noch anliegt (Abb. 3).

Abb. 3 Vergleich Spectral-Domain (SD) OCT zu 1050nm Swept-Source (SS) OCT. Im SD-Bild ist das Rauschen verstärkt, die Makula erschwert beurteilbar und durch zahlreiche Adsorptionsartefakte verdeckt. Im SS-OCT sind die Glaskörpertrübungen verschwunden, die Makula-Zonen sind einfacher erkennbar. Die Rezeptor-Zone erscheint trotz subretinaler Ablagerungen relativ vital und kontinuierlich. Als neuer Nebenbefund finden sich eine epiretinale Gliose und ein zentral noch anliegender Glaskörper.

Korrespondenz
Dr. med. Peter Maloca
Augenpraxis Luzern und OCTlab Universität Basel
www.octlab.ch
www.dr-maloca.ch
www.getoct.com